Наименование уполномоченного банка		
Наименование резидента		
СВЕДЕНИЯ О ВАЛЮТНЫХ ОПЕРАЦИЯХ
от  

Номер счета резидента в уполномоченном банке		
Код страны банка-нерезидента		Признак корректировки		

№ п/п	Уведомление, распоряжение, расчетный или иной документ	Дата операции	Признак платежа	Код вида валютной операции	Сумма операции	Уникальный номер контракта (кредитного договора) и (или) дата договора(контракта) 
	Сумма операции
в единицах валюты контракта (кредитного договора)	Ожидаемый срок репатриации иностранной валюты и (или) валюты РФ	
					код валюты	сумма		код валюты	сумма		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1											
2											
…											
Примечание.
№ строки	Содержание	
		
…		

Информация банка уполномоченного банка                                                                                                  Отметки резидента 

                                                                                                                                                 М.П. ________________ (______________________)
Дата представления ____________ 

Дата принятия ____________ 

Дата возврата ____________,

 причина возврата __________________________________________________________________ 

М.П. _______________(___________________)